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Hospital de Alta Complejidad del tolima grande

¿Cómo solicitar tu Historia Clínica?
Mejoramos nuestros procesos pensando en su seguridad y fácil acceso a la información, por lo cual, ponemos a su disposición la opción de recibir su historia clínica a través de su correo electrónico, posterior al diligenciamiento del presente formulario.
Solicitante Autorizado
Padre, madre o representante legal del menor.
Requisitos:
·  Carta de solicitud de historia clínica firmada donde exprese las razones del requerimiento.
·  Copia del documento de identificación del paciente.
·  Copia del documento de identificación del solicitante.
·  Copia del registro civil de nacimiento, matrimonio o declaración extra-juicio según sea el caso, con el fin de acreditar la relación de parentesco con el paciente.
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Solicitante Autorizado
Paciente o usuario titular de la Historia Clínica.
Requisitos:
· Presentar la carta de solicitud de historia clínica firmada donde exprese las razones del requerimiento.
· Adjuntar copia del documento de identificación.
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Solicitante Autorizado
Familiar o tercero autorizado por el paciente.
Requisitos:
· Carta de solicitud de historia clínica firmada donde exprese las razones del requerimiento.
· Copia del documento de identificación del paciente.
· Copia del documento de identificación del autorizado.
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Solicitante Autorizado
Familiar.
Requisitos:
· Carta de solicitud de historia clínica firmada donde exprese las razones del requerimiento.
· Copia del documento de identificación del paciente.
· Copia del documento de identificación del solicitante.
· Copia del registro civil de nacimiento, matrimonio o declaración extra-juicio según sea el caso, con el fin de acreditar la relación de parentesco con el paciente.
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Solicitante Autorizado
Familiar en primer grado de consanguinidad y/o afinidad o representante legal.
Requisitos:
· Carta de solicitud firmada donde exprese las razones del requerimiento y su compromiso de utilizar la información solo para lo referido, conservando su confidencialidad y reserva.
· Copia del certificado médico que evidencie el estado de salud físico o mental del paciente.
· Copia de la cédula de ciudadanía del paciente.
· Copia del documento de identificación del solicitante.
· Copia del registro civil de nacimiento, matrimonio o declaración extra-juicio según sea el caso, con el fin de acreditar la relación de parentesco con el paciente.
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Solicitante Autorizado
Familiar en primer grado de consanguinidad y/o afinidad.
Requisitos:
· Carta de solicitud firmada donde exprese las razones del requerimiento y su compromiso de utilizar la información solo para lo referido, conservando su confidencialidad y reserva.
· Copia del documento de identificación del familiar solicitante.
· Copia del documento de identificación del paciente fallecido.
· Copia del registro de defunción del paciente fallecido.
· Copia del registro civil de nacimiento, matrimonio o declaración extra-juicio según sea el caso, con el fin de acreditar la relación de parentesco con el paciente.
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Solicitante Autorizado
Aseguradores autorizadas por el paciente deben anexar los siguientes documentos:
Requisitos:
· Copia de la póliza que autorice el acceso a la información.
· Carta de autorización de la aseguradora a intermediarios.
· Carta de solicitud firmada con la justificación del requerimiento.
· Copia del documento de identidad del autorizado.
· Copia del documento de identidad del asegurado.
· Copia del registro de defunción (cuando aplique).
· Formato Único de Reclamaciones de Seguros/Póliza (según el caso).
· Autorización de pago (según el caso).
· Declaración de asegurabilidad (según el caso).
Canales Oficiales de Servicio

Modalidad Presencial

En las instalaciones físicas Hospital de Alta Complejidad del Tolima Grande S.A.S.

Modalidad Telefónica

Línea: 000 000 000
Extensión: 0000.

Modalidad Escritorio

Medios físicos o postales, correo electrónico institucional, formatos oficiales y página web.